Заповядайте в новата тема.
Ето линк към старата тема.
Ето линк към старата тема.
Скрит текст:
- Публикувана: 24 авг. 2017, 15:20 ч.
- Последно мнение: 17 май 2018, 20:00 ч.
Фраксипарин, клексан, аспирин протект - тема № 13
Дънди, не знам. Имуноложката каза, че е нормално фибриногенът да е по-висок. Иначе няма как да отидем до София поне в близкото бъдеще, дано не се и наложи, де 
На ФМ казаха, че всичко е наред с кръвотока. Не знам, на следващия преглед пак ще настоявам за вдигане на дозата.
Благодаря за темата
На ФМ казаха, че всичко е наред с кръвотока. Не знам, на следващия преглед пак ще настоявам за вдигане на дозата.
Благодаря за темата
"ИМА ЛИ ЗНАЧЕНИЕ НАЧИНА НА РОДОРАЗРЕШЕНИЕ ЗА РИСКА ОТ ТРОМБОЗИ? Да – има! Раждането по естествен път е свързано с по-нисък риск от тромбози в сравнение с оперативното родоразрешение (секцио).
ИМА ЛИ ЗНАЧЕНИЕ ДАЛИ БОЛНИЯТ Е ХЕТЕРОЗИГОТ ИЛИ Е ХОМОЗИГОТ? Да – има! Хетерозиготните състояния обикновено са с по-нисък тромбофилен риск от хомозиготните състояния. Разбира се рискът зависи и от вида на тромбофилния дефект
Повишен риск от тромбози има и при мутации в гена на инхибитор 1 на плазминогеновия активатор (PAI-1) – хомозиготност 4G/4G или инсерции и делеции в 4G/5G.
КОИ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ СА С НАЙ-ВИСОК РИСК ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА ТРОМБОЗИ? От вродените тромбофилни състояния с най-висок тромбозен риск е дефицитът на антитромбин ІІІ следвани от дефицит на протеин С и фактор V Лайден.
При придобитите тромбофилни състояния бременността повишава риска от тромбози 6 пъти, още по-висок е рискът в ранния следродов период.
ЗАЩО ПРИ БРЕМЕННОСТ РИСКЪТ ОТ ТРОМБОЗИ Е ПО-ВИСОК? Причините за повишения риск от тромбози при бременност са комплексни:
• Механични – уголемената матка притиска магистралните кръвоносни съдове, чрез които кръвта от долната част на тялото се връща към сърцето
• Хормонални - намален тонус на венозната стена
• Хемостазни – повишени нива на факторите ІІ, V, VІІ, VІІІ, Х
Повишено ниво на фактора на Вилебранд
Повишено ниво на фибриногена
Подтисната фибринолиза поради високо ниво на РАІ 1
Повишена резистентност към протеин Са
Активиране на тромбоцитите
• Допълнителни рискови фактори
Възраст
Затлъстяване
Обездвижване
Вид на родоразрешение (вагинален или оперативен)
При това рискът от тромбози се увеличава с напредване на бременността и той е най-висок през третия и триместър.
ИЗЧЕЗВА ЛИ РИСКЪТ ОТ ТРОМБОЗИ СЛЕД РАЖДАНЕТО? Не! Точно обратно, рискът от тромбози в следродовия период дори е по-висок! Голяма част от белодробните тромбоемболии, които са усложнение на дълбоките венозни тромбози се получават след изписване на родилките от лечебното заведение, т.е. няколко дни след раждането. Това е индикатор, че грижите за родилката, като профилактика на дълбоките венозни тромбози трябва да е по-продължителен процес и в следродовия период.
КОИ ВРОДЕНИ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ СЕ СРЕЩАТ ПО-ЧЕСТО? Най-често се среща фактор V Лайден, на второ място е протромбин G20210А, следвани от дефицит на протеин С и на протеин S, дефицит на антитромбин ІІІ.
ВИНАГИ ЛИ ТРОМБОФИЛИЯТА Е ВРОДЕНО СЪСТОЯНИЕ? Не! Има тромбофилни състояния, които се дължат на придобити заболявания. Най-честото такова състояние е при антифосфолипидния синдром. Други такива състояния са бременността и следродовият период (пуерпериум), приемът на антиконцепционни препарати (РАЗШИРЕН СПИСЪК Е ПОСОЧЕН ПО-ДОЛУ).
ПРИДОБИТИ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ
• АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОм,ЕСЕНЦИАЛНА ТРОМБОЦИТЕМИЯ, ПОЛИЦИТЕМИЯ,БРЕМЕННОСТ И ПУЕРПЕРИУМ,ТРАВМА,ЕСТРОГЕННИ ПРЕПАРАТИ,НЕОПЛАЗМИ,НЕФРОТИЧЕН СИНДРОМ,ХИПЕРЛИПИДЕМИЯ, ЗАХАРЕН ДИАБЕТ,ЗАСТОЙНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ, ХИПЕРВИСКОЗИТЕТЕН СИНДРОМ, ПАРОКСИЗМАЛНА НОЩНА ХЕМОГЛОБИНУРИЯ.
ВИНАГИ ЛИ ТЕЗИ ВРОДЕНИ ДЕФЕКТИ СА САМО НА ЕДИН ФАКТОР? Не ! Макар и по-рядко се срещат и комбинирани дефекти на два или повече фактори. Освен това може да има комбинация на вроден дефицит с някакъв придобит тромбогенен фактор, най-често с антифосфолипиден синдром. В такива случаи рискът от получаване на усложнения – тромбози или хабитуални аборти се увеличава значително.
КОИ СА ОБЩИТЕ ТЕСТОВЕ ЗА КРЪВОСЪСИРВАНЕ? Преди години основният тест за нарушения в кръвосъсирването беше времето на кръво съсирване. Заедно с времето на кървене, което отразява състоянието на първичната хемостаза – броя и функциите на тромбоцитите и състоянието на малките кръвоносни съдове беше рутинната комбинация от тестове. Това вече има историческа стойност. Сега времето на кръвосъсирване е заменено от тестовете Активирано парциално тромбопластиново време(АРТТ) и Протромбиново време. Те са много по-чувствителни и към по-леки дефицити, а от комбинираното изследване може да се предполага, какво е вероятното нарушение. Това, обаче не е достатъчно! Това е само скриниращо (насочващо) изследване. При сегашното ниво на възможности за специфично лечение е необходимо да се постави точна диагноза с количествено определяне на съответните фактори на кръвосъсирване. А това се осъществява в малко на брой високо специализирани лаборатории.
А КАК СЕ ПОСТАВЯ ДИАГНОЗАТА НА ТРОМБОФИЛНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ? Коагулационните тестове за определяне на нивото на физиологичните инхибитори антитромбин ІІІ, протеин С и протеин S са едната възможност, както и коагулационният тест за резистентност към активирания протеин С и ниво на фактор ІІ – протромбин. Тези тестове обаче може да бъдат повлияни от различни странични фактори. Затова се предпочита при вродени тромбофилни състояния да се извършва генетична диагноза. Това също се извършва в малко на брой високо специализирани лаборатории. Генетичните тестове не се влияят от случайни фактори.
• Хормонална терапия – оралните хормонални препарати (оралните противозачатъчни препарати) повишават нивата на факторите на кръвосъсирване ІІ, VІІ, VІІІ, Х и фактора на Вилебранд
Аспирин подтиска тромбоцитните функции, намалена съсирваемост на кръвта.
А КАКВО ТРЯБВА ДА СЕ ПРАВИ АКО СЕ НАЛАГАТ ИНВАЗИВНИ ПРОЦЕДУРИ ИЛИ ОПЕРАЦИИ?
Ако пък жената е с тромбофилно заболяване също е необходима консултация със специалист, за да се определи какъв тип антикоагулантна профилактика трябва да се приложи, с какъв препарат, за какъв период и в какви интервали от време преди и след операцията или инвазивната манипулация. Този тип консултации са много отговорни, тъй като неправилното приложение на този тип препарати може да доведе до повишен риск от получаване на кръвоизливи или пък точно обратно – на тромбози.
По какъв начин това трябва да стане раждането – по естествен път (вагинално) или по оперативен път (секцио) се определя по общите правила на акушерството. Преди години оперативното родоразрешение е било предпочитано, но сега ако няма други индикации се препоръчва естественият път на раждане. Ако се предпочита поставяне на епидурална или интралумбална анестезия трябва нивото на съответния коагулационен фактор да е над 40 - 50 U/ml (над 40 - 50%).
Гаранция за благоприятен изход при операции или раждане е наличността на екип от специалисти – хирург (акушер-гинеколог), анестезиолог-реаниматор и хематолог, които трябва да работят в тясно сътрудничество!
Ако детето е от мъжки пол и има съмнение за хемофилия веднага след раждането може да се вземат 1 – 2 ml кръв от пъпната връв, която да се смеси с малко разтвор на натриев цитрат и да се изпратят в лаборатория за изследване на фактори на кръвосъсирване.
В клиничните лаборатории, които извършват изследване на съсирваемостта на кръвта с тестовете Активирано парциално тромбопластиново време (АРТТ) и Протромбиново време може да се извърши скринингово (насочващо) изследване за наличност на инхибитор срещу фактор на кръвосъсирването и до голяма степен да се прецени какъв тип инхибитор е налице – бърз тип или бавен тип. Титърът на инхибитора, обаче с тези изследвания не може да се определи.
КОИ СА НАЙ-ЧЕСТИТЕ НАРУШЕНИЯ НА ХЕМОСТАЗАТА, КОИТО МОЖЕ ДА ПРЕДИЗВИКВАТ СПОНТАННИ АБОРТИ? Спонтанни аборти може да бъдат предизвикани, както при хеморагични заболявания, така и при тромбофилни състояния. От хеморагичните диатези аборти най-често се получават при дефицит на някой от факторите на кръвосъсирване (фибриноген, факторите Х, ХІ и ХІІІ), болест на Вилебранд, както и при автоимунна тромбоцитопенична пурпура.
Всички вродени тромбофилни състояния може да предизвикат спонтанни аборти, а от придобитите тромбофилни състояния най-честата причина е антифосфолипидният синдром.
Специфични за бременните жени са тромбозите в съдовете на плацентата с образуване на инфаркти в нея. Това естествено води до нарушено кръвоснабдяване на плода, като в тежки случаи се стига до загиването му и до спонтанни аборти или преждевременно раждане, а в по-леките случаи – до забавеното му развитие.
Много рядко може да се развият тромбози във вените на яйчниците в първите две седмици след раждане
ВАЖНО ЛИ Е В ТЕЗИ СЛУЧАИ ДА СЕ УСТАНОВИ ДАЛИ Е НАЛИЦЕ ВРОДЕНО ИЛИ ПРИДОБИТО ТРОМБОФИЛНО СЪСТОЯНИЕ? Да важно е! Установяването на развита тромбоза при наличност или липса на тромбофилно състояние е от голямо значение не толкова за определяне на непосредственото лечение на тромбозата, колкото за определяне на стратегията за предпазване от ретромбози (повторни тромбози), т.е. до профи-лактика с различна продължителност – от няколко месеца до цял живот. Важ-но е при жените, особено във фертилна (репродуктивна) възраст да се вземат профилактични мерки, както срещу развитие на тромбози, така и срещу спон-танни (понякога хабитуални) аборти или преждевременно раждане или срещу проблеми при забременяване.
ИМА ЛИ СПЕЦИФИКА В МЕРКИТЕ ПРИ РАЗЛИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ? Да – има! Важно е да се установи каква е причината за тромбофилията – вродена или придобита, в механизмите на кръвосъсирването ли е или в броя или функциите на тромбоцитите.
КОГА ИМА СЪМНЕНИЕ ЗА ТРОМБОФИЛНО СЪСТОЯНИЕ? Съмнение за тромбофилно състояние може да има, когато са получени тромбози в млада възраст (под 40 г) или с „необичайна локализация” или рецидивиращи тромбози, когато в семейството има други индивиди с тромбози или с хабитуални аборти, или е налице заболяване, което е свързано с повишен риск от тромбози (виж по-горе списъка на заболявания).
КОГА ИМА СЪМНЕНИЕ ЗА ХЕМОСТАЗНИ НАРУШЕНИЯ КАТО ПРИЧИНА ЗА СПОНТАННИ АБОРТИ? Ако жената има три и повече спонтанни аборта и няма доказани анатомична, генетична или хормонална причина трябва да има съмнение за хемостазно, най-вече тромбофилно нарушение. В тези случаи спонтанните аборти са през първия триместър на бременността (най-често антифосфолипиден синдром).
АНТИФОСФОЛИПИДНИЯТ СИНДРОМ Е НАЙ-ЧЕСТОТО ПРИДОБИТО ТРОМБОФИЛНО СЪСТОЯНИЕ. КОГА ИМА СЪМНЕНИЕ ЗА ТОВА? Съмнение за антифосфолипиден сндром има, когато има тромбози и то както венозни, така и артериални, усложнения по време на бременност – хабитуални аборти още в първия триместър без да са установени анатомични или хормонални причини за това, преждевременни раждания на морфологично нормални деца преди 34 гестационна седмица поради еклампсия, тежка пре-еклампсия или плацентарна недостатъчност
КАКВО ТРЯБВА ДА СЕ ПРАВИ, АКО ИМА СЪМНЕНИЕ ЗА ХЕМОСТАЗНИ НАРУШЕНИЯ КАТО ПРИЧИНА ЗА СПОНТАННИ АБОРТИ? Най-добре е в такива случаи да се направи консултация с компетентен специалист хематолог. Трябва да се установи дали има съмнение за наследствено или за придобито заболяване, да се извършат съответните специализирани генетични, хемостазни и имунологични изследвания. Така например за доказване на фактор V Лайден, протромбин G20210A, хиперхомоцистеинемия трябва да се направят генетични изследвания, за нивата на антитромбин ІІІ, протеин С и протеин S – хемостазни тестове, за антифосфолипиден синдром – търсене на антикардиолипинови антитела, лупусен антикоагулант, в някои случаи – антинуклеарни и анти-ДНК антитела.
ИМА ЛИ ЗНАЧЕНИЕ КОГА ЩЕ СЕ ИЗВЪРШИ ТАЗИ ДИАГНОСТИКА? Да – има! Докато генетичните тестове не се влияят от странични фактори, като лечение на тромбозите например, то някои коагулационни тестове се влияят от това. Така например лечението с хепарин води до понижаване на нивото на антитромбин ІІІ, лечението с антивитамин К препарати (синтром) води и до намаление на нивото на протеин С и протеин S, при остри тромбози нивата на инхибиторите на кръвосъсирване може да се понижат, а белтъците на острото възпаление – фибриноген, факторVІІІ и фактор на Вилебранд да се повишат. Поради тази причина времето за извършване на лабораторните изследвания трябва внимателно да се прецени, за да бъде с максимална информативност.
КАКВО ТРЯБВА ДА СЕ ПРАВИ, КОГАТО СЕ УСТАНОВИ ПОВИШЕН РИСК ОТ ТРОМБОЗИ ПОРАДИ ВРОДЕНА ИЛИ ПРИДОБИТА ТРОМБОФИЛИЯ? В зависимост от вида на тромбофилното състояние – вродено или придобито и степента на тромбозен риск поведението може да бъде активно (медикаментозна профилактика) или само наблюдение на клиничното състояние на бременната жена.
При вроден дефицит на протеин С или протеин S, фактор V Лайден или протромбин G20210A, ако жената преди това не е имала тромбоза може да се остави на активно наблюдение или (по-добре) на профилактика с ниско молекулен хепарин през последните седмици на бременността и 2 – 6 седмици след раждането. При вроден дефицит на антитромбин ІІІ, при който рискът от тромбози е по-висок профилактиката с ниско молекулен хепарин трябва да се извършва по време на цялата бременност и естествено в следродовия период.
Жени, които са имали тромбози и преди настоящата бременност би трябвало да са на активна антитромбозна профилактика, особено когато има и допълнителни рискови фактори като хиперемезис, затлъстяване, имобилизация, прееклампсия, други заболявания като нефротичен синдром, инфекции и други.
ДО ТУК СЕ ДАВАТ ДАННИ ГЛАВНО ЗА НАРУШЕНИЯ В КРЪВОСЪСИРВАНЕТО – НАМАЛЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА И РИСК ОТ КРЪВОИЗЛИВИ ИЛИ ПОВИШЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА И РИСК ОТ ТРОМБОЗИ. А КАКВИ СА РИСКОВЕТЕ ОТ КРЪВОИЗЛИВИ ИЛИ ТРОМБОЗИ ПРИ ПРОМЕНЕН БРОЙ НА ТРОМБОЦИТИТЕ? Намаленият брой на тромбоцитите се нарича тромбоцитопения. Има група заболявания – тромбоцитопении, които се дължат на различни причини. Това са намалено производство на тромбоцити или увеличено разрушаване или увеличена консумация в кръвообращението. В зависимост от вида тромбоцитопения има и специфика в клиничните прояви, но основно това са кръвоизливи с различна локализация. При жените, независимо от причината за тромбо цитопенията най-честите прояви са кожни и генитални кръвоизливи – менорагии, по-рядко метрорагии.
При повишен брой на тромбоцитите, особено ако се развива тъй наречената есенциална тромбоцитемия проявите може да са тромбози (по-често артериални отколкото венозни), а в някои случаи при много висок брой на тромбоцитите и кръвоизливи.
Медикаментозното лечение зависи до голяма степен от броя на тромбоцитите и от клиничните прояви. Най-често прилаганият медикамент е аспиринът в дози по 100 до 325 mg на ден. Предпочита се по-ниската дозировка, поради доказаната безопасност за плода!
Приемът на аспирин трябва да се преустанови най-малко една седмица или десет дни преди раждането, за да се предотврати рискът от голяма кръвозагуба.
КАКВО ТРЯБВА ДА БЪДЕ ЛЕЧЕНИЕТО ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ, АКО ИМА ХАБИТУАЛНИ АБОРТИ ПРИ ПРЕДХОДНИТЕ БРЕМЕННОСТИ? Ако жената има няколко спонтанни аборта, което означава, че има хабитуални аборти преди отново да прави опити да забременее е добре да се консултира и със специалист хематолог. След внимателна дискусия за здравословното състояние на жената и вероятните причини за абортите и след прегледа се назначават съответните лабораторни изследвания (хемостазни, генетични и имуно логични) за уточняване на диагнозата. При установяване на вродена или придобита тромбофилия се препоръчва профилактика с антикоагуланти от групата на нискомолекулните хепарини, понякога комбинирано с прием на аспирин в доза 100 mg/ден. Комбинираната профилактика е особено препоръчителна при наличност на антифосфолипиден синдром. Тази профилактика трябва да започне още с установяване на бременността. В някои случаи дори тази профилактика може да започне 4 – 6 седмици преди забременяването, особено ако преди това е имало проблеми със забременяването.
ИМА ЛИ РИСК ОТ ПОЛУЧАВАНЕ НА КРЪВОИЗЛИВИ ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕ, КОГАТО СЕ ПРОВЕЖДА ТАКЪВ ТИП ПРОФИЛАКТИКА НА ХАБИТУАЛНИТЕ АБОРТИ? Да – има риск! При раждане, независимо дали е по естествен или по оперативен път се получава голяма ранева повърхност в маточната стена на мястото на отлепената плацента. Може да има и допълнителни разкъсвания на тъканите на влагалището или перинеума или пък да се налага допълнителен разрез (епизиотомия) за улесняване на процеса. При оперативно родоразрешение има допълнителни раневи повърхности на маточната и коремната стени. Лечението с антитромботични медикаменти, в зависимост от това какви от тях се прилагат повишава риска от кървене за различен период от време. Така например аспиринът повишава риска от кървене в продължеиие на няколко дни след последния му прием. Нискомолекулните хепарини повишават риска от кървене в продължение на няколко часа. Същевременно при тромбофилни състояния, независимо от това дали са вродени или придобити продължителното време без антикоагулантна профилактика крие риск от тромбози. Поради тази причина приемът на аспирин трябва да бъде преустановен най-малко 7 – 10 дни преди раждане или операция, а приложението на нискомолекулен хепарин трябва за последен път да се приложи около 12 часа преди раждане или операция. След раждане аспирин не трябва да се приема докато има значимо кървене от половите пътища, най-добре е кървенето изобщо да е спряло. Профилактиката с нискомолекулен хепарин може да започне около 8 – 12 часа след раждане в продължение на 2 – 4 – 6 седмици в зависимост от тежестта на тромбофилния дефект и състоянието на родилката.
ИМА ЛИ ЗНАЧЕНИЕ ВИДЪТ НА АНЕСТЕЗИЯТА (УПОЙКАТА) ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ, КОГАТО ЖЕНАТА ИМА ХЕМОСТАЗНИ НАРУШЕНИЯ? Да – има! При хеморагични заболявания има риск от кръвоизливи в гръбначно-мозъчния канал след прилагане на епидурална или интралумбална анестезия. За да се приложи такъв тип анестезия е необходимо сътветният фактор на кръвосъсирване да бъде поне с 50% концентрация. Ако концентрацията е по-ниска преди прилагане на анестезията трябва да се приложи специфичен препарат, който да съдържа този фактор на кръвосъсирване.
При наличност на тромбоцитопения, за да се приложи анестезия от този тип пациентката трябва да има поне 80 000 / mm3 тромбоцити.
Ако пациентката е с антикоагулантна профилактика с нискомолекулен хепарин поради тромбофилно състояние последната апликация на препарата трябва да е 12 часа преди раждането и следващата апликация – също 12 часа след това. Някои автори прилагат втората апликация на нискомолекулния хепарин дори 4 часа след раждането.
НЕОБХОДИМИ ЛИ СА И ДРУГИ ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ СРЕЩУ ТРОМБОЗИ СЛЕД РАЖДАНЕ? Да! Препоръчително е антитромбозната профилактика да е комплексен процес. Той обхваща поддържане на добра реология т.е. добър кръвоток особено във вените на краката. Това означава, че възможно най-рано родилката трябва да започне активно да движи краката. При изразена оточност може предварително да се поставят ластични чорапи. Храната трябва да бъде богата на плодове и зеленчуци и да се избягват животински мазнини.
ЖЕНИ, КОИТО СА НА АНТИКОАГУЛАНТНА ТЕРАПИЯ ИЛИ ПРОФИЛАКТИКА С НЕФРАКЦИОНИРАН ХЕПАРИН ИЛИ НИСКО МОЛЕКУЛНИ ХЕПАРИНИ МОЖЕ ДА КЪРМЯТ ДЕЦАТА СИ? Да – може! Препоръчително е майките, които са на антикоагулантна профилактика или терапия с хепаринови препарати да кърмят децата си. Хепариновите препарати не преминават в майчината кърма! "
ИМА ЛИ ЗНАЧЕНИЕ ДАЛИ БОЛНИЯТ Е ХЕТЕРОЗИГОТ ИЛИ Е ХОМОЗИГОТ? Да – има! Хетерозиготните състояния обикновено са с по-нисък тромбофилен риск от хомозиготните състояния. Разбира се рискът зависи и от вида на тромбофилния дефект
Повишен риск от тромбози има и при мутации в гена на инхибитор 1 на плазминогеновия активатор (PAI-1) – хомозиготност 4G/4G или инсерции и делеции в 4G/5G.
КОИ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ СА С НАЙ-ВИСОК РИСК ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА ТРОМБОЗИ? От вродените тромбофилни състояния с най-висок тромбозен риск е дефицитът на антитромбин ІІІ следвани от дефицит на протеин С и фактор V Лайден.
При придобитите тромбофилни състояния бременността повишава риска от тромбози 6 пъти, още по-висок е рискът в ранния следродов период.
ЗАЩО ПРИ БРЕМЕННОСТ РИСКЪТ ОТ ТРОМБОЗИ Е ПО-ВИСОК? Причините за повишения риск от тромбози при бременност са комплексни:
• Механични – уголемената матка притиска магистралните кръвоносни съдове, чрез които кръвта от долната част на тялото се връща към сърцето
• Хормонални - намален тонус на венозната стена
• Хемостазни – повишени нива на факторите ІІ, V, VІІ, VІІІ, Х
Повишено ниво на фактора на Вилебранд
Повишено ниво на фибриногена
Подтисната фибринолиза поради високо ниво на РАІ 1
Повишена резистентност към протеин Са
Активиране на тромбоцитите
• Допълнителни рискови фактори
Възраст
Затлъстяване
Обездвижване
Вид на родоразрешение (вагинален или оперативен)
При това рискът от тромбози се увеличава с напредване на бременността и той е най-висок през третия и триместър.
ИЗЧЕЗВА ЛИ РИСКЪТ ОТ ТРОМБОЗИ СЛЕД РАЖДАНЕТО? Не! Точно обратно, рискът от тромбози в следродовия период дори е по-висок! Голяма част от белодробните тромбоемболии, които са усложнение на дълбоките венозни тромбози се получават след изписване на родилките от лечебното заведение, т.е. няколко дни след раждането. Това е индикатор, че грижите за родилката, като профилактика на дълбоките венозни тромбози трябва да е по-продължителен процес и в следродовия период.
КОИ ВРОДЕНИ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ СЕ СРЕЩАТ ПО-ЧЕСТО? Най-често се среща фактор V Лайден, на второ място е протромбин G20210А, следвани от дефицит на протеин С и на протеин S, дефицит на антитромбин ІІІ.
ВИНАГИ ЛИ ТРОМБОФИЛИЯТА Е ВРОДЕНО СЪСТОЯНИЕ? Не! Има тромбофилни състояния, които се дължат на придобити заболявания. Най-честото такова състояние е при антифосфолипидния синдром. Други такива състояния са бременността и следродовият период (пуерпериум), приемът на антиконцепционни препарати (РАЗШИРЕН СПИСЪК Е ПОСОЧЕН ПО-ДОЛУ).
ПРИДОБИТИ ТРОМБОФИЛНИ СЪСТОЯНИЯ
• АНТИФОСФОЛИПИДЕН СИНДРОм,ЕСЕНЦИАЛНА ТРОМБОЦИТЕМИЯ, ПОЛИЦИТЕМИЯ,БРЕМЕННОСТ И ПУЕРПЕРИУМ,ТРАВМА,ЕСТРОГЕННИ ПРЕПАРАТИ,НЕОПЛАЗМИ,НЕФРОТИЧЕН СИНДРОМ,ХИПЕРЛИПИДЕМИЯ, ЗАХАРЕН ДИАБЕТ,ЗАСТОЙНА СЪРДЕЧНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ, ХИПЕРВИСКОЗИТЕТЕН СИНДРОМ, ПАРОКСИЗМАЛНА НОЩНА ХЕМОГЛОБИНУРИЯ.
ВИНАГИ ЛИ ТЕЗИ ВРОДЕНИ ДЕФЕКТИ СА САМО НА ЕДИН ФАКТОР? Не ! Макар и по-рядко се срещат и комбинирани дефекти на два или повече фактори. Освен това може да има комбинация на вроден дефицит с някакъв придобит тромбогенен фактор, най-често с антифосфолипиден синдром. В такива случаи рискът от получаване на усложнения – тромбози или хабитуални аборти се увеличава значително.
КОИ СА ОБЩИТЕ ТЕСТОВЕ ЗА КРЪВОСЪСИРВАНЕ? Преди години основният тест за нарушения в кръвосъсирването беше времето на кръво съсирване. Заедно с времето на кървене, което отразява състоянието на първичната хемостаза – броя и функциите на тромбоцитите и състоянието на малките кръвоносни съдове беше рутинната комбинация от тестове. Това вече има историческа стойност. Сега времето на кръвосъсирване е заменено от тестовете Активирано парциално тромбопластиново време(АРТТ) и Протромбиново време. Те са много по-чувствителни и към по-леки дефицити, а от комбинираното изследване може да се предполага, какво е вероятното нарушение. Това, обаче не е достатъчно! Това е само скриниращо (насочващо) изследване. При сегашното ниво на възможности за специфично лечение е необходимо да се постави точна диагноза с количествено определяне на съответните фактори на кръвосъсирване. А това се осъществява в малко на брой високо специализирани лаборатории.
А КАК СЕ ПОСТАВЯ ДИАГНОЗАТА НА ТРОМБОФИЛНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ? Коагулационните тестове за определяне на нивото на физиологичните инхибитори антитромбин ІІІ, протеин С и протеин S са едната възможност, както и коагулационният тест за резистентност към активирания протеин С и ниво на фактор ІІ – протромбин. Тези тестове обаче може да бъдат повлияни от различни странични фактори. Затова се предпочита при вродени тромбофилни състояния да се извършва генетична диагноза. Това също се извършва в малко на брой високо специализирани лаборатории. Генетичните тестове не се влияят от случайни фактори.
• Хормонална терапия – оралните хормонални препарати (оралните противозачатъчни препарати) повишават нивата на факторите на кръвосъсирване ІІ, VІІ, VІІІ, Х и фактора на Вилебранд
Аспирин подтиска тромбоцитните функции, намалена съсирваемост на кръвта.
А КАКВО ТРЯБВА ДА СЕ ПРАВИ АКО СЕ НАЛАГАТ ИНВАЗИВНИ ПРОЦЕДУРИ ИЛИ ОПЕРАЦИИ?
Ако пък жената е с тромбофилно заболяване също е необходима консултация със специалист, за да се определи какъв тип антикоагулантна профилактика трябва да се приложи, с какъв препарат, за какъв период и в какви интервали от време преди и след операцията или инвазивната манипулация. Този тип консултации са много отговорни, тъй като неправилното приложение на този тип препарати може да доведе до повишен риск от получаване на кръвоизливи или пък точно обратно – на тромбози.
По какъв начин това трябва да стане раждането – по естествен път (вагинално) или по оперативен път (секцио) се определя по общите правила на акушерството. Преди години оперативното родоразрешение е било предпочитано, но сега ако няма други индикации се препоръчва естественият път на раждане. Ако се предпочита поставяне на епидурална или интралумбална анестезия трябва нивото на съответния коагулационен фактор да е над 40 - 50 U/ml (над 40 - 50%).
Гаранция за благоприятен изход при операции или раждане е наличността на екип от специалисти – хирург (акушер-гинеколог), анестезиолог-реаниматор и хематолог, които трябва да работят в тясно сътрудничество!
Ако детето е от мъжки пол и има съмнение за хемофилия веднага след раждането може да се вземат 1 – 2 ml кръв от пъпната връв, която да се смеси с малко разтвор на натриев цитрат и да се изпратят в лаборатория за изследване на фактори на кръвосъсирване.
В клиничните лаборатории, които извършват изследване на съсирваемостта на кръвта с тестовете Активирано парциално тромбопластиново време (АРТТ) и Протромбиново време може да се извърши скринингово (насочващо) изследване за наличност на инхибитор срещу фактор на кръвосъсирването и до голяма степен да се прецени какъв тип инхибитор е налице – бърз тип или бавен тип. Титърът на инхибитора, обаче с тези изследвания не може да се определи.
КОИ СА НАЙ-ЧЕСТИТЕ НАРУШЕНИЯ НА ХЕМОСТАЗАТА, КОИТО МОЖЕ ДА ПРЕДИЗВИКВАТ СПОНТАННИ АБОРТИ? Спонтанни аборти може да бъдат предизвикани, както при хеморагични заболявания, така и при тромбофилни състояния. От хеморагичните диатези аборти най-често се получават при дефицит на някой от факторите на кръвосъсирване (фибриноген, факторите Х, ХІ и ХІІІ), болест на Вилебранд, както и при автоимунна тромбоцитопенична пурпура.
Всички вродени тромбофилни състояния може да предизвикат спонтанни аборти, а от придобитите тромбофилни състояния най-честата причина е антифосфолипидният синдром.
Специфични за бременните жени са тромбозите в съдовете на плацентата с образуване на инфаркти в нея. Това естествено води до нарушено кръвоснабдяване на плода, като в тежки случаи се стига до загиването му и до спонтанни аборти или преждевременно раждане, а в по-леките случаи – до забавеното му развитие.
Много рядко може да се развият тромбози във вените на яйчниците в първите две седмици след раждане
ВАЖНО ЛИ Е В ТЕЗИ СЛУЧАИ ДА СЕ УСТАНОВИ ДАЛИ Е НАЛИЦЕ ВРОДЕНО ИЛИ ПРИДОБИТО ТРОМБОФИЛНО СЪСТОЯНИЕ? Да важно е! Установяването на развита тромбоза при наличност или липса на тромбофилно състояние е от голямо значение не толкова за определяне на непосредственото лечение на тромбозата, колкото за определяне на стратегията за предпазване от ретромбози (повторни тромбози), т.е. до профи-лактика с различна продължителност – от няколко месеца до цял живот. Важ-но е при жените, особено във фертилна (репродуктивна) възраст да се вземат профилактични мерки, както срещу развитие на тромбози, така и срещу спон-танни (понякога хабитуални) аборти или преждевременно раждане или срещу проблеми при забременяване.
ИМА ЛИ СПЕЦИФИКА В МЕРКИТЕ ПРИ РАЗЛИЧНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ? Да – има! Важно е да се установи каква е причината за тромбофилията – вродена или придобита, в механизмите на кръвосъсирването ли е или в броя или функциите на тромбоцитите.
КОГА ИМА СЪМНЕНИЕ ЗА ТРОМБОФИЛНО СЪСТОЯНИЕ? Съмнение за тромбофилно състояние може да има, когато са получени тромбози в млада възраст (под 40 г) или с „необичайна локализация” или рецидивиращи тромбози, когато в семейството има други индивиди с тромбози или с хабитуални аборти, или е налице заболяване, което е свързано с повишен риск от тромбози (виж по-горе списъка на заболявания).
КОГА ИМА СЪМНЕНИЕ ЗА ХЕМОСТАЗНИ НАРУШЕНИЯ КАТО ПРИЧИНА ЗА СПОНТАННИ АБОРТИ? Ако жената има три и повече спонтанни аборта и няма доказани анатомична, генетична или хормонална причина трябва да има съмнение за хемостазно, най-вече тромбофилно нарушение. В тези случаи спонтанните аборти са през първия триместър на бременността (най-често антифосфолипиден синдром).
АНТИФОСФОЛИПИДНИЯТ СИНДРОМ Е НАЙ-ЧЕСТОТО ПРИДОБИТО ТРОМБОФИЛНО СЪСТОЯНИЕ. КОГА ИМА СЪМНЕНИЕ ЗА ТОВА? Съмнение за антифосфолипиден сндром има, когато има тромбози и то както венозни, така и артериални, усложнения по време на бременност – хабитуални аборти още в първия триместър без да са установени анатомични или хормонални причини за това, преждевременни раждания на морфологично нормални деца преди 34 гестационна седмица поради еклампсия, тежка пре-еклампсия или плацентарна недостатъчност
КАКВО ТРЯБВА ДА СЕ ПРАВИ, АКО ИМА СЪМНЕНИЕ ЗА ХЕМОСТАЗНИ НАРУШЕНИЯ КАТО ПРИЧИНА ЗА СПОНТАННИ АБОРТИ? Най-добре е в такива случаи да се направи консултация с компетентен специалист хематолог. Трябва да се установи дали има съмнение за наследствено или за придобито заболяване, да се извършат съответните специализирани генетични, хемостазни и имунологични изследвания. Така например за доказване на фактор V Лайден, протромбин G20210A, хиперхомоцистеинемия трябва да се направят генетични изследвания, за нивата на антитромбин ІІІ, протеин С и протеин S – хемостазни тестове, за антифосфолипиден синдром – търсене на антикардиолипинови антитела, лупусен антикоагулант, в някои случаи – антинуклеарни и анти-ДНК антитела.
ИМА ЛИ ЗНАЧЕНИЕ КОГА ЩЕ СЕ ИЗВЪРШИ ТАЗИ ДИАГНОСТИКА? Да – има! Докато генетичните тестове не се влияят от странични фактори, като лечение на тромбозите например, то някои коагулационни тестове се влияят от това. Така например лечението с хепарин води до понижаване на нивото на антитромбин ІІІ, лечението с антивитамин К препарати (синтром) води и до намаление на нивото на протеин С и протеин S, при остри тромбози нивата на инхибиторите на кръвосъсирване може да се понижат, а белтъците на острото възпаление – фибриноген, факторVІІІ и фактор на Вилебранд да се повишат. Поради тази причина времето за извършване на лабораторните изследвания трябва внимателно да се прецени, за да бъде с максимална информативност.
КАКВО ТРЯБВА ДА СЕ ПРАВИ, КОГАТО СЕ УСТАНОВИ ПОВИШЕН РИСК ОТ ТРОМБОЗИ ПОРАДИ ВРОДЕНА ИЛИ ПРИДОБИТА ТРОМБОФИЛИЯ? В зависимост от вида на тромбофилното състояние – вродено или придобито и степента на тромбозен риск поведението може да бъде активно (медикаментозна профилактика) или само наблюдение на клиничното състояние на бременната жена.
При вроден дефицит на протеин С или протеин S, фактор V Лайден или протромбин G20210A, ако жената преди това не е имала тромбоза може да се остави на активно наблюдение или (по-добре) на профилактика с ниско молекулен хепарин през последните седмици на бременността и 2 – 6 седмици след раждането. При вроден дефицит на антитромбин ІІІ, при който рискът от тромбози е по-висок профилактиката с ниско молекулен хепарин трябва да се извършва по време на цялата бременност и естествено в следродовия период.
Жени, които са имали тромбози и преди настоящата бременност би трябвало да са на активна антитромбозна профилактика, особено когато има и допълнителни рискови фактори като хиперемезис, затлъстяване, имобилизация, прееклампсия, други заболявания като нефротичен синдром, инфекции и други.
ДО ТУК СЕ ДАВАТ ДАННИ ГЛАВНО ЗА НАРУШЕНИЯ В КРЪВОСЪСИРВАНЕТО – НАМАЛЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА И РИСК ОТ КРЪВОИЗЛИВИ ИЛИ ПОВИШЕНА СЪСИРВАЕМОСТ НА КРЪВТА И РИСК ОТ ТРОМБОЗИ. А КАКВИ СА РИСКОВЕТЕ ОТ КРЪВОИЗЛИВИ ИЛИ ТРОМБОЗИ ПРИ ПРОМЕНЕН БРОЙ НА ТРОМБОЦИТИТЕ? Намаленият брой на тромбоцитите се нарича тромбоцитопения. Има група заболявания – тромбоцитопении, които се дължат на различни причини. Това са намалено производство на тромбоцити или увеличено разрушаване или увеличена консумация в кръвообращението. В зависимост от вида тромбоцитопения има и специфика в клиничните прояви, но основно това са кръвоизливи с различна локализация. При жените, независимо от причината за тромбо цитопенията най-честите прояви са кожни и генитални кръвоизливи – менорагии, по-рядко метрорагии.
При повишен брой на тромбоцитите, особено ако се развива тъй наречената есенциална тромбоцитемия проявите може да са тромбози (по-често артериални отколкото венозни), а в някои случаи при много висок брой на тромбоцитите и кръвоизливи.
Медикаментозното лечение зависи до голяма степен от броя на тромбоцитите и от клиничните прояви. Най-често прилаганият медикамент е аспиринът в дози по 100 до 325 mg на ден. Предпочита се по-ниската дозировка, поради доказаната безопасност за плода!
Приемът на аспирин трябва да се преустанови най-малко една седмица или десет дни преди раждането, за да се предотврати рискът от голяма кръвозагуба.
КАКВО ТРЯБВА ДА БЪДЕ ЛЕЧЕНИЕТО ПО ВРЕМЕ НА БРЕМЕННОСТ, АКО ИМА ХАБИТУАЛНИ АБОРТИ ПРИ ПРЕДХОДНИТЕ БРЕМЕННОСТИ? Ако жената има няколко спонтанни аборта, което означава, че има хабитуални аборти преди отново да прави опити да забременее е добре да се консултира и със специалист хематолог. След внимателна дискусия за здравословното състояние на жената и вероятните причини за абортите и след прегледа се назначават съответните лабораторни изследвания (хемостазни, генетични и имуно логични) за уточняване на диагнозата. При установяване на вродена или придобита тромбофилия се препоръчва профилактика с антикоагуланти от групата на нискомолекулните хепарини, понякога комбинирано с прием на аспирин в доза 100 mg/ден. Комбинираната профилактика е особено препоръчителна при наличност на антифосфолипиден синдром. Тази профилактика трябва да започне още с установяване на бременността. В някои случаи дори тази профилактика може да започне 4 – 6 седмици преди забременяването, особено ако преди това е имало проблеми със забременяването.
ИМА ЛИ РИСК ОТ ПОЛУЧАВАНЕ НА КРЪВОИЗЛИВИ ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕ, КОГАТО СЕ ПРОВЕЖДА ТАКЪВ ТИП ПРОФИЛАКТИКА НА ХАБИТУАЛНИТЕ АБОРТИ? Да – има риск! При раждане, независимо дали е по естествен или по оперативен път се получава голяма ранева повърхност в маточната стена на мястото на отлепената плацента. Може да има и допълнителни разкъсвания на тъканите на влагалището или перинеума или пък да се налага допълнителен разрез (епизиотомия) за улесняване на процеса. При оперативно родоразрешение има допълнителни раневи повърхности на маточната и коремната стени. Лечението с антитромботични медикаменти, в зависимост от това какви от тях се прилагат повишава риска от кървене за различен период от време. Така например аспиринът повишава риска от кървене в продължеиие на няколко дни след последния му прием. Нискомолекулните хепарини повишават риска от кървене в продължение на няколко часа. Същевременно при тромбофилни състояния, независимо от това дали са вродени или придобити продължителното време без антикоагулантна профилактика крие риск от тромбози. Поради тази причина приемът на аспирин трябва да бъде преустановен най-малко 7 – 10 дни преди раждане или операция, а приложението на нискомолекулен хепарин трябва за последен път да се приложи около 12 часа преди раждане или операция. След раждане аспирин не трябва да се приема докато има значимо кървене от половите пътища, най-добре е кървенето изобщо да е спряло. Профилактиката с нискомолекулен хепарин може да започне около 8 – 12 часа след раждане в продължение на 2 – 4 – 6 седмици в зависимост от тежестта на тромбофилния дефект и състоянието на родилката.
ИМА ЛИ ЗНАЧЕНИЕ ВИДЪТ НА АНЕСТЕЗИЯТА (УПОЙКАТА) ПРИ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ, КОГАТО ЖЕНАТА ИМА ХЕМОСТАЗНИ НАРУШЕНИЯ? Да – има! При хеморагични заболявания има риск от кръвоизливи в гръбначно-мозъчния канал след прилагане на епидурална или интралумбална анестезия. За да се приложи такъв тип анестезия е необходимо сътветният фактор на кръвосъсирване да бъде поне с 50% концентрация. Ако концентрацията е по-ниска преди прилагане на анестезията трябва да се приложи специфичен препарат, който да съдържа този фактор на кръвосъсирване.
При наличност на тромбоцитопения, за да се приложи анестезия от този тип пациентката трябва да има поне 80 000 / mm3 тромбоцити.
Ако пациентката е с антикоагулантна профилактика с нискомолекулен хепарин поради тромбофилно състояние последната апликация на препарата трябва да е 12 часа преди раждането и следващата апликация – също 12 часа след това. Някои автори прилагат втората апликация на нискомолекулния хепарин дори 4 часа след раждането.
НЕОБХОДИМИ ЛИ СА И ДРУГИ ПРЕДПАЗНИ МЕРКИ СРЕЩУ ТРОМБОЗИ СЛЕД РАЖДАНЕ? Да! Препоръчително е антитромбозната профилактика да е комплексен процес. Той обхваща поддържане на добра реология т.е. добър кръвоток особено във вените на краката. Това означава, че възможно най-рано родилката трябва да започне активно да движи краката. При изразена оточност може предварително да се поставят ластични чорапи. Храната трябва да бъде богата на плодове и зеленчуци и да се избягват животински мазнини.
ЖЕНИ, КОИТО СА НА АНТИКОАГУЛАНТНА ТЕРАПИЯ ИЛИ ПРОФИЛАКТИКА С НЕФРАКЦИОНИРАН ХЕПАРИН ИЛИ НИСКО МОЛЕКУЛНИ ХЕПАРИНИ МОЖЕ ДА КЪРМЯТ ДЕЦАТА СИ? Да – може! Препоръчително е майките, които са на антикоагулантна профилактика или терапия с хепаринови препарати да кърмят децата си. Хепариновите препарати не преминават в майчината кърма! "
Жанче, помня, че беше ходила при хематолог. Какво ти каза относно дозата и спирането преди секцио?
Последно бях преди повече от месец, не сме говорили за дозата при секцио. Не съм ходила пак, понеже много се чака, в поликлиниката е много горещо и в тези жеги не исках да рискувам да ми става зле. Може да звучи детински, но това е.
И понеже не остана до раждането, чудя се и се мая има ли смисъл да ходя пак изобщо. Просто мисля да си продължавам с 0.6 до преди секциото и това е, стига всичко да е наред с кръвотока и с бебето, разбира се.
А пуска ли ти някакви изследвания?
Тя приема по ЗК в ДКЦ "Св. Георги", нали?
Тя приема по ЗК в ДКЦ "Св. Георги", нали?
Там е, да. Приема и в Медлайн, но не знам дали по каса или не, аз ходих в ДКЦ-то.
Препоръчани теми