Хепатит В и кърмене
Становище, подготвено съвместно от Глобалната програма за ваксини и имунизации (Global Programme for Vaccines and Immunization (GPV) и Отдела за детско здраве и развитие (Divisions of Child Health and Development (CHD), и Репродуктивно здраве (Reproductive Health (Technical Support ) (RHT) към Световната здравна организация
Обновено
No. 22, November 1996
Въведение
Въпросът дали кърменето играе значима роля в пренасянето на хепатит се поставя от много години. Той е важен, предвид критично важната роля на кърменето и факта, че около 5% от майките по света са хронични носители на вируса на хепатит В (HBV). Изучаването на съвременните изследвания показва, че няма доказателства кърменето да представлява допълнителен риск за децата на майки-носителки на HBV. Използването на ваксината против хепатит В за деца в имунизационните програми, препоръчвана от СЗО и въведена в 80 страни, е още едно подобрение, което постепенно ще елиминира риска от заразяване. Този документ дискутира въпросите, отнасящи се до кърменето и предаването на вируса на хепатит В и дава насоки от перспективата на СЗО.
Инфектиране с вируса на хепатит В
Заразяването с вируса на хепатит В е от голямо обществено значение навсякъде по света. Вирусът може да предизвика асимптоматична инфекция, клиничен остър хепатит, скоротечен хепатит или постояна инфекция, позната като състояние на хронично носителство. Погледнато глобално, съществуват над 350 милиона хронични носители на вируса, които са застрашени от развитие на тежки последици, включващи хроничен активен хепатит, цироза, първичен хепатоцелуларен карцином – усложнения, които убиват повече от 1 милион души годишно. Счита се, че около 25 – 35 % от индивидите, които стават хронични носители, рано или късно умират от тази усложнения (1).
Предаване на вируса на хепатит В
Начинът на предаване на вируса зависи от броя на носителите. В райони, където постоянната инфекция е високо ендемична (тук се включват Източна и Югоизточна Азия и Африка около Сахара), предаването на вируса е основно или перинатално, от заразената майка на новороденото, или чрез тесния контакт между децата (хоризонтална трансмисия). В Азия около 40 % от носителките на хепатит В в детеродна възраст дават положителен резултат за хепатит Е антиген (HBeAg) и при тези майки съществува 70 – 90 % риск да заразят перинатално бебетата си. Перинаталната трансмисия на вируса на хепатит В се случва основно по време или малко след раждането, чрез контакт на новороденото с майчината кръв и други телесни течности. В Азия, перинаталната трансмисия се счита за виновник за около 25 до 30 % от общия брой носители. Извън Азия, около 10 % от носителките на хепатит В в детеродна възраст имат положителен резултат за хепатит Е антиген (HBeAg) и перинаталната трансмисия е много по-маловажен фактор за броя носители. В райони с нисък ендемичен статус (включително Западна Европа и Северна Америка) перинаталната трансмисия е по-необичайна и заразяването се случва основно чрез кръв и при сексуални контакти между възрастни (2). Но повечето индустриални страни провеждат изселдвания на всяка бременна за HbsAg и лекуват бебетата на майки-носителки със специфичен хиперимунен глобулин (хепатит В имуноглобулин или HBIG) и ваксина против хепатит В (3).
Риск от предаване чрез кърменето
Съществуваха подозрения, че кърменето е допълнителен механизъм, чрез който бебетата може да се заразят с хепатит В, понеже малки количества от хепатит В – антигена (HBsAg) са били откривани в някои проби кърма. Но не съществуват доказателства, че кърменето увеличава риска от предаване на вируса от майката на детето. Изследване на 147 деца, родени от майки с известно носителство на хепатит В в Тайван откри подобни нива на инфекция с вируса при 92 деца, които са били кърмени и 55, които са били хранени с формула. Изследване в Британия, включващо 126 лица, също не показа допълнителен риск за кърмените в сравнение с некърмените деца на майки-носителки на вируса (5). Това изследване включваше и измерване на (HBsAg)-статуса на майките, но не откри връзка между е-антиген статуса на майките и нивата на заразяване. Тези данни дават основания за сериозно предположение, че всеки риск от предаване на вируса, свързан с кърменето, е пренебрежим в сравнение с високия риск от излагането на контакт с майчината кръв и телесни течности по време на раждането. Експертите по хепатит обаче изказват опасения, че патологии на гърдата като разранени и кървящи зърна или ранички със серозен секрет може да изложат бебето на количества от вируса, които са способни да предизвикат заразяване.
Превенция на перинаталната и хоризонтална трансмисия на хепатит В
Активната имунизация с ваксината против хепатит В е ефективна за превенция и на перинаталната, и на хоризонталната трансмисия на хепатит В (6-7). Имунизацията е ефективна за предпазване от развитие на състояние на постоянно носителство при 70-90% от новродените от майки-носителки и до 95% при бебетата, които получават инфекцията хоризонтално. Прилагането на HBIG в разстояние на 24ч от раждането заедно с първата доза от ваксината повишава протекцията до 85-90% при бебетата на майки-носителки (1). Но нито скрининга на бременните, нито употребата на HBIG са възможни в повечето развиващи се страни. Затова се препоръчва рутинна имунизация на бебетата с ваксина против хепатит В, първата доза от която да бъде дадена в разстояние на 48ч от раждането, където е възможно, а последващите дози заедно с рутинните детски ваксини. Доставката на хепатит В-ваксина при раждането е възможна при раждане в болница или клиника, но е по-трудна при раждане у дома, когато контактът с имунизационната система се осъществява след няколко седмици или месеци. Доза хепатит В ваксина във време близко до раждането е по-важна в Азия, където перинаталната трансмисия е по-честа. Бебета, които са получили първата си доза от ваксината може да се кърмят без риск.
В райони, където бебетата не се имунизират рутинно против хепатит В, трябва да се обмисли варианта за дойка или употреба на донорска кърма. Повечето майки в ендемичните райони, които не са носителки на вируса, са били инфектирани с вируса на хепатит В и са се възстановили, като са предали пасивно на бебетата си чрез плацентата анти-хепатит В – антитела, които ще ги защитават срещу инфекцията за приблизително 6 месеца. В много индустриални страни дойките и донорките на кърма се изследват за HbsAg и ако резултатът е положителен, млякото им не се използва за други бебета освен за собствените им. Но тази стратегия е по-малко приложима в развиващите се страни, където може да няма хепатит В-тестуване. Бебетата, имунизирани с хепатит В-ваксина не са подложени на риск от инфекция с вируса чрез дойки или донорска кърма.
Препоръки
СЗО препоръчва всички бебета да получат ваксина против хепатит В като част от рутинните детски имунизации. Където е възможно, първата доза трябва да бъде приложена в разстояние на 48ч от раждането или колкото е възможно по-скоро след него. Това значително ще намали риска от перинатална трансмисия и буквално елиминира всеки риск от предаване на зараза чрез кърмене или хранене с кърма. Имунизацията на бебетата предпазва от инфектиране и при всички други начини на трансмисия.
СЗО и УНИЦЕФ препоръчват всички бебета да бъдат изключително кърмени най-малко 4, а ако е възможно – 6 месеца и да продължат кърменето до 2-годишна възраст и след това, като се добавят адекватни допълнителни храни около 6-месечна възраст. Има значителен риск от повишена заболеваемост и смъртност сред децата, които не са кърмени. Няма доказателства кърменето от майка, заразена с хепатит В, да увеличава риска от заразяване с вируса на бебето й, дори без имунизация. Затова дори в районите, където инфекцията с вируса на хепатит В е високо ендемична и имунизация притв хепатит В не е налична, кърменето остава препоръчвания метод за хранене на бебето.
References
1. Global control of Hepatitis B through vaccination: Role of Hepatitis B vaccine in the Expanded Programme on Immunization, Maynard JE, Kane MA and Hadler SC, Rev Inf Dis 1989;11 (suppl 3):574-578
2. Protocol for assessing prevalence of Hepatitis B infection in antenatal patients, World Health Organization, WHO/EPI/GEN/90.6
3. Protection against viral hepatitis, Recommendations of Immunization Practices Advisory Committee (ACIP), MMWR 1990;39(no S-2)
4. Evidence against breastfeeding as a mechanism for vertical transmission of Hepatitis B, Beasley PR, Shiao I-S, Stevens CE, Meng H-C, Lancet 1975;ii:740-41
5. Vertical transmission of hepatitis B surface antigen in carrier mothers in two west London hospitals, Woo D, Davies PA, Harvey DR, Hurley R, Waterson AP, Arch Child Dis, 1979;54:670-75
6. Prevention of perinatally transmitted Hepatitis B virus infections with Hepatitis B Immune globulin and Hepatitis B vaccine, Beasley RP, Hwang LY, Lee GCY, et al. Lancet 1983;ii:1099-102
7. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of Hepatits B vaccine and hepatitis B immunoglobulin, Wong VCW, IP HMH, Reesink HW, et al. Lancet 1984;1:921-6
8. Breastfeeding babies of HBsAg-positive mothers, Tseng AKY, Lam CWK, Tam J. Lancet 1988; ii:1032
For further information, contact:
The Director, Division of Child Health and Development
World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland
Tel: +41 22 791-2632, Fax: +41 22 791-4853,
E-mail:tullochj@who.ch
World Wide Web: http://cdrwww.who.ch
преведе hedra от http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/NUTRITION/updt-22.htm
Становище, подготвено съвместно от Глобалната програма за ваксини и имунизации (Global Programme for Vaccines and Immunization (GPV) и Отдела за детско здраве и развитие (Divisions of Child Health and Development (CHD), и Репродуктивно здраве (Reproductive Health (Technical Support ) (RHT) към Световната здравна организация
Обновено
No. 22, November 1996
Въведение
Въпросът дали кърменето играе значима роля в пренасянето на хепатит се поставя от много години. Той е важен, предвид критично важната роля на кърменето и факта, че около 5% от майките по света са хронични носители на вируса на хепатит В (HBV). Изучаването на съвременните изследвания показва, че няма доказателства кърменето да представлява допълнителен риск за децата на майки-носителки на HBV. Използването на ваксината против хепатит В за деца в имунизационните програми, препоръчвана от СЗО и въведена в 80 страни, е още едно подобрение, което постепенно ще елиминира риска от заразяване. Този документ дискутира въпросите, отнасящи се до кърменето и предаването на вируса на хепатит В и дава насоки от перспективата на СЗО.
Инфектиране с вируса на хепатит В
Заразяването с вируса на хепатит В е от голямо обществено значение навсякъде по света. Вирусът може да предизвика асимптоматична инфекция, клиничен остър хепатит, скоротечен хепатит или постояна инфекция, позната като състояние на хронично носителство. Погледнато глобално, съществуват над 350 милиона хронични носители на вируса, които са застрашени от развитие на тежки последици, включващи хроничен активен хепатит, цироза, първичен хепатоцелуларен карцином – усложнения, които убиват повече от 1 милион души годишно. Счита се, че около 25 – 35 % от индивидите, които стават хронични носители, рано или късно умират от тази усложнения (1).
Предаване на вируса на хепатит В
Начинът на предаване на вируса зависи от броя на носителите. В райони, където постоянната инфекция е високо ендемична (тук се включват Източна и Югоизточна Азия и Африка около Сахара), предаването на вируса е основно или перинатално, от заразената майка на новороденото, или чрез тесния контакт между децата (хоризонтална трансмисия). В Азия около 40 % от носителките на хепатит В в детеродна възраст дават положителен резултат за хепатит Е антиген (HBeAg) и при тези майки съществува 70 – 90 % риск да заразят перинатално бебетата си. Перинаталната трансмисия на вируса на хепатит В се случва основно по време или малко след раждането, чрез контакт на новороденото с майчината кръв и други телесни течности. В Азия, перинаталната трансмисия се счита за виновник за около 25 до 30 % от общия брой носители. Извън Азия, около 10 % от носителките на хепатит В в детеродна възраст имат положителен резултат за хепатит Е антиген (HBeAg) и перинаталната трансмисия е много по-маловажен фактор за броя носители. В райони с нисък ендемичен статус (включително Западна Европа и Северна Америка) перинаталната трансмисия е по-необичайна и заразяването се случва основно чрез кръв и при сексуални контакти между възрастни (2). Но повечето индустриални страни провеждат изселдвания на всяка бременна за HbsAg и лекуват бебетата на майки-носителки със специфичен хиперимунен глобулин (хепатит В имуноглобулин или HBIG) и ваксина против хепатит В (3).
Риск от предаване чрез кърменето
Съществуваха подозрения, че кърменето е допълнителен механизъм, чрез който бебетата може да се заразят с хепатит В, понеже малки количества от хепатит В – антигена (HBsAg) са били откривани в някои проби кърма. Но не съществуват доказателства, че кърменето увеличава риска от предаване на вируса от майката на детето. Изследване на 147 деца, родени от майки с известно носителство на хепатит В в Тайван откри подобни нива на инфекция с вируса при 92 деца, които са били кърмени и 55, които са били хранени с формула. Изследване в Британия, включващо 126 лица, също не показа допълнителен риск за кърмените в сравнение с некърмените деца на майки-носителки на вируса (5). Това изследване включваше и измерване на (HBsAg)-статуса на майките, но не откри връзка между е-антиген статуса на майките и нивата на заразяване. Тези данни дават основания за сериозно предположение, че всеки риск от предаване на вируса, свързан с кърменето, е пренебрежим в сравнение с високия риск от излагането на контакт с майчината кръв и телесни течности по време на раждането. Експертите по хепатит обаче изказват опасения, че патологии на гърдата като разранени и кървящи зърна или ранички със серозен секрет може да изложат бебето на количества от вируса, които са способни да предизвикат заразяване.
Превенция на перинаталната и хоризонтална трансмисия на хепатит В
Активната имунизация с ваксината против хепатит В е ефективна за превенция и на перинаталната, и на хоризонталната трансмисия на хепатит В (6-7). Имунизацията е ефективна за предпазване от развитие на състояние на постоянно носителство при 70-90% от новродените от майки-носителки и до 95% при бебетата, които получават инфекцията хоризонтално. Прилагането на HBIG в разстояние на 24ч от раждането заедно с първата доза от ваксината повишава протекцията до 85-90% при бебетата на майки-носителки (1). Но нито скрининга на бременните, нито употребата на HBIG са възможни в повечето развиващи се страни. Затова се препоръчва рутинна имунизация на бебетата с ваксина против хепатит В, първата доза от която да бъде дадена в разстояние на 48ч от раждането, където е възможно, а последващите дози заедно с рутинните детски ваксини. Доставката на хепатит В-ваксина при раждането е възможна при раждане в болница или клиника, но е по-трудна при раждане у дома, когато контактът с имунизационната система се осъществява след няколко седмици или месеци. Доза хепатит В ваксина във време близко до раждането е по-важна в Азия, където перинаталната трансмисия е по-честа. Бебета, които са получили първата си доза от ваксината може да се кърмят без риск.
В райони, където бебетата не се имунизират рутинно против хепатит В, трябва да се обмисли варианта за дойка или употреба на донорска кърма. Повечето майки в ендемичните райони, които не са носителки на вируса, са били инфектирани с вируса на хепатит В и са се възстановили, като са предали пасивно на бебетата си чрез плацентата анти-хепатит В – антитела, които ще ги защитават срещу инфекцията за приблизително 6 месеца. В много индустриални страни дойките и донорките на кърма се изследват за HbsAg и ако резултатът е положителен, млякото им не се използва за други бебета освен за собствените им. Но тази стратегия е по-малко приложима в развиващите се страни, където може да няма хепатит В-тестуване. Бебетата, имунизирани с хепатит В-ваксина не са подложени на риск от инфекция с вируса чрез дойки или донорска кърма.
Препоръки
СЗО препоръчва всички бебета да получат ваксина против хепатит В като част от рутинните детски имунизации. Където е възможно, първата доза трябва да бъде приложена в разстояние на 48ч от раждането или колкото е възможно по-скоро след него. Това значително ще намали риска от перинатална трансмисия и буквално елиминира всеки риск от предаване на зараза чрез кърмене или хранене с кърма. Имунизацията на бебетата предпазва от инфектиране и при всички други начини на трансмисия.
СЗО и УНИЦЕФ препоръчват всички бебета да бъдат изключително кърмени най-малко 4, а ако е възможно – 6 месеца и да продължат кърменето до 2-годишна възраст и след това, като се добавят адекватни допълнителни храни около 6-месечна възраст. Има значителен риск от повишена заболеваемост и смъртност сред децата, които не са кърмени. Няма доказателства кърменето от майка, заразена с хепатит В, да увеличава риска от заразяване с вируса на бебето й, дори без имунизация. Затова дори в районите, където инфекцията с вируса на хепатит В е високо ендемична и имунизация притв хепатит В не е налична, кърменето остава препоръчвания метод за хранене на бебето.
References
1. Global control of Hepatitis B through vaccination: Role of Hepatitis B vaccine in the Expanded Programme on Immunization, Maynard JE, Kane MA and Hadler SC, Rev Inf Dis 1989;11 (suppl 3):574-578
2. Protocol for assessing prevalence of Hepatitis B infection in antenatal patients, World Health Organization, WHO/EPI/GEN/90.6
3. Protection against viral hepatitis, Recommendations of Immunization Practices Advisory Committee (ACIP), MMWR 1990;39(no S-2)
4. Evidence against breastfeeding as a mechanism for vertical transmission of Hepatitis B, Beasley PR, Shiao I-S, Stevens CE, Meng H-C, Lancet 1975;ii:740-41
5. Vertical transmission of hepatitis B surface antigen in carrier mothers in two west London hospitals, Woo D, Davies PA, Harvey DR, Hurley R, Waterson AP, Arch Child Dis, 1979;54:670-75
6. Prevention of perinatally transmitted Hepatitis B virus infections with Hepatitis B Immune globulin and Hepatitis B vaccine, Beasley RP, Hwang LY, Lee GCY, et al. Lancet 1983;ii:1099-102
7. Prevention of the HBsAg carrier state in newborn infants of mothers who are chronic carriers of HBsAg and HBeAg by administration of Hepatits B vaccine and hepatitis B immunoglobulin, Wong VCW, IP HMH, Reesink HW, et al. Lancet 1984;1:921-6
8. Breastfeeding babies of HBsAg-positive mothers, Tseng AKY, Lam CWK, Tam J. Lancet 1988; ii:1032
For further information, contact:
The Director, Division of Child Health and Development
World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland
Tel: +41 22 791-2632, Fax: +41 22 791-4853,
E-mail:tullochj@who.ch
World Wide Web: http://cdrwww.who.ch
преведе hedra от http://www.who.int/child-adolescent-health/New_Publications/NUTRITION/updt-22.htm
: 
.Благодаря1 
